FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

(à compléter et à rendre au secrétariat)

Société Sportive agréée sous le n° 10 071 - CCP : C.O. Châlonnaise-section athlétisme n° 4 78 V Châlons

 Couleurs de la Section : BLEU - ROUGE - BLANC ( Port obligatoire en compétition)

IDENTITE DE L'ATHLETE

Je soussigné (e) 

Né (e) : _________________________________ Nationalité : ________________________________

Adresse : ____________________________________________________________________________________

Téléphone : /___/___/___/___/___/  portable : /___/___/___/___/___/  mail :_________________________________

Profession : ________________________

                    Désire être membre du C.O.C.A, Section de CHALONS EN CHAMPAGNE, et accepte les statuts et le règlement du club. Je reconnais que le titre de membre actif ne me confère, en cas d’accident, d’autres droits que ceux attribués par la compagnie d’assurance du C.O.C.A,A et ceci contre le paiement intégral de ma cotisation et à compter du jour où j’ai fourni tous les documents nécessaires (1) à l’établissement de ma licence.

Numéro de sécurité sociale : ____________________________________________

Nom et adresse de votre mutuelle : ______________________________________________________________

RENONCIATION AUX ASSURANCES

               Le licencié reconnaît avoir pris connaissance et accepté l'ensemble des garanties telles qu'elles sont indiquées dans le document en annexe. Le prix de la garantie individuelle accident de base/assistance est de 0.82 euros TTC (compris dans la cotisation). Conformément à la loi, le licencié peut refuser d'y souscrire. Il reconnaît avoir été informé des risques encourus par la pratique de l'athlétisme et qui peuvent porter atteinte à son intégrité physique. Le licencié déclare avoir été informé des possibilités d'extensions complémentaires de la garantie individuelle accident de base (document annexe) qu'il peut souscrire personnellement et directement auprès de GRAS SAVOYE en lui adressant le "bulletin d'adhésion aux options complémentaires FFA" (document annexe)

                                                                        A Châlons en Champagne, Le _________________________________

                                                                        Signature du demandeur

Je soussigné, _____________________________________________________, autorise «mon enfant (prénom)

 ____________________________________ à pratiquer l'athlétisme pour la saison 2006-2007 au C.O.C.A.A  

de CHALONS EN CHAMPAGNE, à participer aux déplacements de la section, soit en car, soit en voiture.

                                                                           A Châlons en Champagne, le ______________________________

                                                                           Signature du responsable légal.